Skolyoz Ameliyatı Sonrası Omuz ve Bel Asimetrisi Normal Mi?

Skolyoz ameliyatından birkaç gün sonra aynanın karşısına geçen bir hasta veya ailesi bazen şu soruları sorar:

“Bir omuz hâlâ biraz yukarıda.”

“Bel oyukları tamamen eşit değil.”

“Gövde sanki hafifçe bir tarafa kayıyor.”

Özellikle selektif füzyon uygulanmış hastalarda bu görüntü her zaman ameliyatın yetersiz kaldığı anlamına gelmez.

Çünkü skolyoz cerrahisinin amacı vücudu ameliyat masasının üzerinde milimetrik olarak simetrik hale getirmek değildir.

Asıl amaç, omurgayı dengeli bir konuma getirirken mümkün olduğunca fazla hareketli omurga segmentini korumaktır.

Ve bu denge bazen ameliyat bittiği anda değil, takip eden aylar içerisinde oluşur.

Selektif Füzyon Nedir?

Adölesan idiyopatik skolyozda birden fazla eğrilik görülebilir.

Ancak her eğrilik yapısal olmayabilir.

Örneğin ana torakal eğrilik yapısal ve rijitken bel bölgesindeki eğrilik daha esnek ve kompansatuar olabilir.

Uygun hastalarda yalnızca yapısal torakal eğriliğin füzyona alınmasına;

selektif torakal füzyon

denir.

Böylece lomber omurganın mümkün olduğunca fazla bölümü hareketli bırakılır.

Buradaki cerrahi felsefe çok önemlidir:

Amaç röntgende mümkün olan en düz omurgayı elde etmek değil; mümkün olan en fazla hareketli segmenti koruyarak dengeli bir omurga oluşturmaktır.

Bu nedenle ameliyattan sonra bel bölgesinde bir miktar rezidüel eğrilik bırakılması bazen bilinçli ve doğru bir cerrahi tercihtir.

Neden Ameliyattan Hemen Sonra Vücut Tam Simetrik Görünmeyebilir?

Skolyoz yıllar içerisinde gelişir.

Omurga eğilirken;

• omuzlar,

• göğüs kafesi,

• pelvis,

• bel kasları,

• kalçalar,

• başın pozisyonu

bu deformiteye göre kendi kompansasyonlarını geliştirir.

Cerrahi sırasında yapısal eğrilik birkaç saat içerisinde önemli ölçüde düzeltilir.

Ancak vücudun geri kalanının bu yeni omurga pozisyonuna uyum sağlaması aynı hızda gerçekleşmez.

Bir anlamda cerrah omurganın ana yapısal problemini düzeltir; ardından hareketli kalan omurga, pelvis, omuz kuşağı ve postüral kas sistemi yeni dengeyi zaman içerisinde bulmaya başlar.

Bilimsel literatürde bu süreç;

spontaneous correction, spontaneous compensation, coronal rebalancing

gibi kavramlarla ifade edilmektedir.

Bel Eğriliği Ameliyattan Sonra Kendiliğinden Düzelebilir Mi?

Evet. Selektif füzyonun temel prensiplerinden biri budur.

Lenke ve arkadaşlarının 123 hastayı değerlendirdiği klasik çalışmada selektif torakal füzyondan sonra füzyona dahil edilmeyen lomber eğriliğin spontan olarak düzeldiği gösterildi. Araştırmacılar bunu lomber omurganın torakal düzeltmeyi takip edebilme konusundaki intrinsik kapasitesi olarak yorumladılar.

Bu nedenle selektif torakal füzyonda bel eğrisini mutlaka vida ve rodlarla düzeltmek gerekmez.

Doğru hasta seçilmişse serbest bırakılan lomber omurga yeni torakal dengeye uyum sağlayabilir.

Bu Düzelme Sadece İlk Günlerde Mi Olur?

Hayır.

Bu süreç ameliyat masasından kalkıldığında tamamlanmış olmak zorunda değildir.

Selektif füzyon uygulanan AIS hastalarının uzun dönem sonuçlarını inceleyen çok merkezli bir çalışmada, füzyon dışında bırakılan kompansatuar eğrilerin yıllar içerisinde kademeli spontan düzeltme göstermeye devam ettiği, yaklaşık 5 yılda füze edilen eğrinin düzeltme oranına yaklaştığı ve bu sonucun 10 yılda korunduğu gösterilmiştir.

Başka bir ifadeyle:

Ameliyat sonrası ilk röntgen, vücudun nihai dengesinin fotoğrafı değildir.

Omuz Seviyeleri de Zamanla Değişebilir Mi?

Evet.

Omuz dengesi skolyoz cerrahisinin en dinamik parametrelerinden biridir.

Torakal eğriliğin düzeltilmesiyle birlikte proksimal torakal eğrilik, T1 eğimi, skapulaların pozisyonu ve göğüs kafesi arasındaki ilişki değişir.

Bu nedenle ameliyattan hemen sonra bir omuz diğerinden bir miktar yüksek olabilir.

2022 yılında yayımlanan bir çalışmada skolyoz cerrahisi sonrası lateral omuz dengesinin ilk 6 aya kadar anlamlı şekilde değişmeye devam ettiği gösterildi.

Başka bir çalışmada ameliyat sonrası omuz dengesi sağlanan hastalarda ortalama dengelenme süresi yaklaşık 7 ay olarak bulundu ve olguların büyük bölümünün ilk yıl içerisinde dengelendiği bildirildi.

Dolayısıyla erken dönemde görülen hafif omuz asimetrisini değerlendirirken zaman faktörü önemlidir.

İlginç Bir Bulgumuz Daha Var: Denge 2 Yıldan Sonra Bile Değişebiliyor

Harms Study Group'un geniş hasta serisinde AIS cerrahisi geçirmiş 916 hasta incelendi.

İkinci yılda hastaların;

• %17'sinde radyografik koronal dengesizlik,

• %8'inde belirgin omuz asimetrisi

mevcuttu.

Ancak 5. yılda bu oranlar sırasıyla %6 ve %1'e düştü.

Yani ameliyattan iki yıl sonra bile mevcut olan bazı koronal ve omuz asimetrileri takip eden yıllarda düzelmeye devam etti.

Bu çalışma önemli bir mesaj veriyor:

Postoperatif denge statik değil, zaman içerisinde evrilen bir süreçtir.

İlk Bir Yıl Özellikle Önemli

Selektif torakal füzyon sonrasında gövde dengesini longitudinal olarak inceleyen klasik bir çalışmada hastalar ameliyat sonrası erken dönemden başlayarak 6 ay, 1 yıl, 3 yıl ve daha uzun süre takip edildi.

Araştırmacılar ilk yıl içerisinde;

gövde kaymasının giderek azalmasını, omuzların seviyelenmesini ve pelvis eğiminin stabilizasyonunu

gözlemlediler.

Aynı zamanda füzyona alınmamış lomber eğriliğin hem koronal hem sagittal planda spontan olarak iyileştiğini bildirdiler.

Bu, klinikte ailelere anlatılması gereken önemli bir gerçektir:

Ameliyatın ertesi günü gördüğümüz beden ile bir yıl sonra gördüğümüz beden aynı değildir.

Vücut Tam Olarak Nasıl “Alışıyor”?

Günlük dilde “bedenin yeni şekline alışması” diyebiliriz.

Ancak biyomekanik açıdan bunun birkaç farklı bileşeni vardır.

1. Füzyon dışındaki lomber omurga yeniden dengelenir

Esnek lomber eğrilik torakal düzeltmeye cevap vererek Cobb açısını, vertebral tiltini ve gövde pozisyonunu değiştirebilir.

2. Proksimal torakal eğrilik kompansasyon gösterebilir

Omuz seviyesini etkileyen üst torakal segmentler yeni ana torakal pozisyona göre yeniden dengelenebilir.

3. Pelvis ve gövde ilişkisi değişir

Hasta ameliyat öncesinde yıllarca kullandığı yana kaymış duruş alışkanlığını bırakmaya başlar.

4. Kas kontrolü yeniden düzenlenir

Paraspinal kaslar, abdominal kaslar, skapular stabilizatörler ve pelvik kaslar artık farklı bir omurga geometrisi üzerinde çalışırlar.

5. Beyin yeni postürü öğrenir

Postür yalnızca kemiklerden oluşmaz.

Propriosepsiyon, denge ve motor kontrol sistemi de yeni omurga pozisyonuna adapte olur.

Dolayısıyla “alışma” yalnızca psikolojik değildir.

Biyomekanik ve nöromüsküler bir yeniden organizasyon söz konusudur.

Selektif Füzyonun Güzel Tarafı Tam da Buradadır

Selektif füzyonda cerrah bilinçli olarak bazı eğrilikleri ameliyat etmez.

İlk bakışta şu soru akla gelebilir:

“Madem belde hâlâ eğrilik var, neden oraya da vida konmadı?”

Çünkü her düzeltilebilen segmentin füze edilmesi gerektiği anlamına gelmez.

Uzun dönem çalışmalar doğru seçilmiş hastalarda selektif torakal füzyon sonrasında lomber eğriliğin stabil kaldığını göstermektedir.

20 yıllık takipli bir çalışmada lomber eğrilikte anlamlı progresyon saptanmamış; lomber eğri, gövde kayması ve genel koronal denge uzun dönemde stabil kalmıştır.

Yaklaşık 33 yıllık takip bildiren başka bir çalışmada da selektif torakal füzyon sonrası lomber eğriliğin uzun dönemde büyük ölçüde stabil olduğu ve hastaların fonksiyonel sonuçlarının iyi olduğu gösterilmiştir.

Bu nedenle uygun hastada kabul edilebilir miktarda rezidüel lomber eğrilik bırakmak, sağlıklı hareketli bel segmentlerini gereksiz yere füzyona dahil etmekten daha değerli olabilir.

Fakat Her Asimetriyi “Zamanla Düzelir” Diyerek Geçiştirmek Doğru Değildir

Bu ayrım son derece önemlidir.

Erken dönemde hafif omuz yüksekliği, bel asimetrisi veya gövde kayması görülebilir ve bunların önemli bir bölümü zaman içerisinde azalabilir.

Ancak bazı durumlarda asimetri;

• yanlış füzyon seviyesi seçimi,

• ana eğriliğin aşırı düzeltilmesi,

• proksimal eğriliğin yetersiz değerlendirilmesi,

• adding-on fenomeni,

• kalıcı koronal dekompansasyon,

• junctional problem

ile ilişkili olabilir.

Örneğin Lenke 1C ve 2C hastalarını değerlendiren bir seride selektif torakal füzyon sonrası spontan lomber düzeltme yaklaşık %51 olmasına rağmen bazı hastalarda koronal veya lomber dekompansasyon ve adding-on geliştiği bildirilmiştir.

Dolayısıyla yaklaşım:

“Asimetri var, kesin problem var”

da,

“Nasıl olsa zamanla geçer”

de olmamalıdır.

Seri ayakta tüm omurga grafileriyle değişimin yönü takip edilmelidir.

Hangi Bulgular Daha Çok Takip Gerektirir?

Ameliyat sonrası kontrollerde yalnızca omuzların aynada eşit görünmesine bakılmaz.

Cerrah;

C7 plumb line–CSVL ilişkisini, trunk shift'i, omuz yüksekliğini, T1 tiltini, proksimal torakal eğriliği, lomber Cobb açısını, LIV tiltini, distal disk açısını ve pelvis dengesini

birlikte değerlendirir.

Önemli olan tek bir kontroldeki küçük asimetri değil, zaman içindeki eğilimdir.

Asimetri giderek azalıyor ve hasta klinik olarak dengeleniyorsa bu çoğunlukla olumlu bir adaptasyon sürecidir.

Buna karşılık giderek artan gövde kayması, progresif omuz dengesizliği veya distal eğriliğin büyümesi daha dikkatli değerlendirilmelidir.

Ameliyattan Sonra Neden Hemen “Mükemmel Simetri” Hedeflemiyoruz?

Çünkü insan vücudu geometrik bir çizim değildir.

Özellikle selektif füzyonda amaç;

en fazla düzeltmeyi yapmak değil, doğru miktarda düzeltmeyi yapmaktır.

Ana torakal eğriliğin aşırı agresif düzeltilmesi, kompansatuar lomber eğriliğin bunu takip edememesine ve paradoksal olarak gövde dengesinin bozulmasına yol açabilir.

Benzer biçimde omuz dengesini korumak için ana torakal, proksimal torakal ve lomber eğrilerin birbirleriyle ilişkisi ameliyat öncesinde dikkatle değerlendirilmelidir. Omuz dengesizliği üzerine yapılan sistematik incelemelerde de ana torakal eğrinin aşırı düzeltilmesinden kaçınmanın ve proksimal torakal eğrinin uygun şekilde yönetilmesinin önemi vurgulanmaktadır.

Bu nedenle deformite cerrahisinde bazen:

“Biraz eğrilik bırakmak, hastayı daha dengeli hale getirir.”

Bu, eksik cerrahi değil; biyomekanik olarak bilinçli cerrahidir.

Sonuç

Skolyoz ameliyatından sonraki ilk günlerde veya haftalarda görülen hafif omuz, bel veya gövde asimetrisi her zaman kalıcı değildir.

Özellikle doğru seçilmiş hastalarda yapılan selektif füzyon sonrasında füzyon dışında bırakılan omurga segmentleri yeni dengeye uyum sağlayabilir.

Literatür;

• lomber eğriliğin spontan olarak düzelebildiğini,

• omuz dengesinin ilk 6–12 ay içerisinde değişmeye devam ettiğini,

• gövde ve pelvis dengesinin ilk yıl içerisinde progresif olarak iyileşebildiğini,

• hatta bazı koronal ve omuz asimetrilerinin 2–5 yıl arasında bile düzelmeye devam edebildiğini göstermektedir.

• 
  

Dolayısıyla skolyoz cerrahisinin sonucu yalnızca ameliyattan sonraki ilk röntgenle değerlendirilmemelidir.

Cerrah omurganın yapısal deformitesini düzeltir; hareketli bırakılan omurga, omuzlar, pelvis ve nöromüsküler sistem ise takip eden aylarda bu yeni geometri içerisinde kendi dengesini yeniden oluşturur.

Özellikle selektif füzyonun temel felsefesi de budur:

Mükemmel görünen bir röntgen uğruna hareketli bel segmentlerini feda etmek yerine, kabul edilebilir rezidüel eğriliğe izin vererek dengeli ve hareketli bir omurgayı korumak.

Literatür destekli bahsedelim;

Selektif torakal füzyon sonrası füzyon dışında bırakılan lomber eğriliğin spontan olarak düzelebileceği uzun süredir gösterilmiştir. Lenke ve ark., 123 AIS hastasında torakal füzyon sonrası lomber eğrinin torakal düzeltmeyi spontan olarak takip edebildiğini göstermiştir.  Patel ve ark. da çok merkezli serilerinde spontan lomber düzeltmenin hem anterior hem posterior selektif torakal füzyon sonrasında görülebildiğini bildirmiştir.

Bu yeniden dengelenme yalnızca ilk postoperatif günlerde tamamlanmaz. Frez ve ark., selektif torakal füzyon sonrası ilk yıl içerisinde trunk shift'in progresif olarak azaldığını, omuz ve pelvis seviyelerinin giderek dengelendiğini ve füzyon dışındaki lomber eğrinin koronal ve sagittal planda spontan düzelme gösterdiğini bildirmiştir.

Omuz dengesi de dinamik bir postoperatif parametredir. Moorthy ve ark., lateral omuz asimetrisinin ameliyattan sonraki ilk 6 aya kadar anlamlı şekilde değişmeye devam ettiğini göstermiştir.  Jian ve ark.'nın çalışmasında ise omuz dengesi sağlanan hastalarda ortalama dengeleme süresi 7,1 ay olmuş ve çoğu hastada denge ilk 12 ay içerisinde gelişmiştir.

Daha da dikkat çekici olarak, Harms Study Group'un 916 hastalık serisinde 2. yılda koronal dengesizlik bulunan hastaların oranı %17 iken 5. yılda %6'ya; omuz asimetrisi bulunanların oranı ise %8'den %1'e gerilemiştir. Bu bulgu, bazı hastalarda postoperatif beden dengesinin iki yıldan sonra bile değişmeye devam edebildiğini göstermektedir.

Selektif füzyonun uzun dönem mantığını destekleyen çalışmalar da vardır. Louer ve ark.'nın 10 yıllık çok merkezli takibinde, füzyon dışındaki kompansatuar eğrilerin ilk yıllarda kademeli spontan düzeltme gösterdiği, yaklaşık 5 yılda füze edilen eğrinin düzeltme oranına yaklaştığı ve bu sonucun 10 yılda korunduğu bildirilmiştir.

Benzer şekilde Larson ve ark.'nın ortalama 20 yıllık takip çalışmasında selektif torakal füzyon sonrası lomber eğride anlamlı ilerleme görülmemiş; trunk shift, koronal denge ve sagittal denge uzun dönemde stabil kalmıştır.  Lonstein'ın ortalama 32,7 yıllık takipli serisinde de lomber eğrinin uzun dönemde büyük ölçüde stabil kaldığı ve hastaların fonksiyonel sonuçlarının iyi olduğu gösterilmiştir.

Ancak bu fizyolojik yeniden dengelenme kavramı, her postoperatif asimetrinin normal kabul edilmesi gerektiği anlamına gelmez. Kwan ve ark.'nın Lenke 1C–2C serisinde ortalama spontan lomber düzeltme yaklaşık %51 olmakla birlikte, koronal dekompansasyon, lomber dekompansasyon ve adding-on olguları da bildirilmiştir. Bu nedenle asimetrinin tek bir grafiden ziyade seri ayakta tüm omurga grafileriyle zaman içindeki yönü değerlendirilmelidir.

Kaynakça

1. Lenke LG, Betz RR, Bridwell KH, et al. Spontaneous lumbar curve coronal correction after selective anterior or posterior thoracic fusion in adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(16):1663-1671. doi:10.1097/00007632-199908150-00007.

2. Frez R, Cheng JC, Wong EM. Longitudinal changes in trunkal balance after selective fusion of King II curves in adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2000;25(11):1352-1359. doi:10.1097/00007632-200006010-00006.

3. Patel PN, Upasani VV, Bastrom TP, et al. Spontaneous lumbar curve correction in selective thoracic fusions of idiopathic scoliosis: a comparison of anterior and posterior approaches. Spine. 2008;33(10):1068-1073. doi:10.1097/BRS.0b013e31816f6404.

4. Moorthy V, Goh GS, Guo CM, et al. Shoulder Balance Following Correction Surgery for Adolescent Idiopathic Scoliosis: When Is It Achieved and Does the Type of Construct Matter? Clin Spine Surg. 2022;35(1):E175-E180. doi:10.1097/BSD.0000000000001154.

5. Jian YM, Yang SH, Hu MH. Assessment of Change of Shoulder Balance in Patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis after Correctional Surgery. Orthop Surg. 2018;10(3):198-204. doi:10.1111/os.12399.

6. Hughes J, Bastrom TP, Bartley CE, et al.; Harms Study Group. Radiographic Coronal Imbalance and Shoulder Asymmetry Continue to Improve Between 2 and 5 Years Following Surgery of Adolescent Idiopathic Scoliosis. J Pediatr Orthop. 2021;41(7):e512-e516. doi:10.1097/BPO.0000000000001856.

7. Louer C Jr, Yaszay B, Cross M, et al. Ten-Year Outcomes of Selective Fusions for Adolescent Idiopathic Scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2019;101(9):761-770. doi:10.2106/JBJS.18.01013.

8. Larson AN, Fletcher ND, Daniel C, Richards BS. Lumbar curve is stable after selective thoracic fusion for adolescent idiopathic scoliosis: a 20-year follow-up. Spine. 2012;37(10):833-839. doi:10.1097/BRS.0b013e318236a59f.

9. Lonstein JE. Selective Thoracic Fusion for Adolescent Idiopathic Scoliosis: Long-Term Radiographic and Functional Outcomes. Spine Deform. 2018;6(6):669-675. doi:10.1016/j.jspd.2018.04.008.

10. Kwan MK, Chiu CK, Tan PH, et al. Radiological and clinical outcome of selective thoracic fusion for patients with Lenke 1C and 2C adolescent idiopathic scoliosis with a minimum follow-up of 2 years. Spine J. 2018;18(12):2239-2246. doi:10.1016/j.spinee.2018.05.007.

    
    

Yazar Hakkında

Bu içerik Doç. Dr. Kadir Abul tarafından hazırlanmıştır.

Doç. Dr. Kadir Abul; Ortopedi ve Travmatoloji uzmanı, omurga deformite cerrahisi alanında çalışan bir omurga cerrahıdır. Klinik pratiğinde özellikle çocuk ve erişkin skolyozu, kifoz, konjenital skolyoz, nöromüsküler skolyoz, omurga deformiteleri ve kompleks omurga rekonstrüksiyonları ile ilgilenmektedir.

Doç. Dr. Kadir Abul, Liv Hospital Ulus’ta hastalarını değerlendirmekte; skolyoz ve omurga deformitelerinde tanı, takip, korse tedavisi, cerrahi planlama ve ameliyat sonrası süreçler konusunda hasta odaklı yaklaşım sunmaktadır.

Ulusal ve uluslararası bilimsel çalışmaları, akademik yayınları ve omurga cerrahisi alanındaki deneyimiyle, hastalara güncel bilimsel bilgiler ışığında güvenilir sağlık içeriği sunmayı amaçlamaktadır.

Akademik Profiller:

• ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1118-4848

  
  

• Google Scholar: https://scholar.google.com/citations?user=bRaLHbUAAAAJ&hl=tr

  
  

• ResearchGate: https://www.researchgate.net/profile/Kadir-Abul?ev=hdr_xprf

  
  

• ResearcherID: AAR-9721-2020

  
  

• Scopus Author ID: 56205403000

  
  

Çalıştığı Kurum:Liv Hospital Ulus

Uzmanlık Alanları:Skolyoz, omurga deformiteleri, adölesan idiyopatik skolyoz, konjenital skolyoz, nöromüsküler skolyoz, kifoz, omurga rekonstrüksiyonu, travmatik kırıkları ve çocuk-erişkin omurga cerrahisi.