İpli Skolyoz Ameliyatı Kimlere Yapılmaz? VBT İçin Uygun Olmayan Durumlar
İpli skolyoz ameliyatı olarak bilinen Vertebral Body Tethering (VBT), her skolyoz hastasına uygulanabilecek bir yöntem değildir. En iyi sonuç için yalnız eğriliğin derecesi değil; hastanın kalan büyümesi, skolyozun nedeni, eğriliğin esnekliği, omur anatomisi, kemik kalitesi ve uzun süreli takibe uygunluğu birlikte değerlendirilir.
“VBT yapılamaz” ifadesinde iki farklı durum birbirinden ayrılmalıdır:
Kontrendikasyon: Cihazın kullanım bilgisine göre işlemin uygulanmaması gereken durumdur.
Uygun aday olmama: Mutlak bir yasak bulunmasa bile VBT ile güvenli ve kalıcı bir sonuç elde etme olasılığının düşük olduğu veya başka bir tedavinin daha uygun görüldüğü durumdur.
VBT'nin çalışma biçimi ve temel hasta seçim ölçütleri için İpli Skolyoz Ameliyatı (VBT) Nedir? Kimler İçin Uygundur? yazısını okuyabilirsiniz.
Kısa Cevap: VBT Hangi Durumlarda Uygun Değildir?
İpli skolyoz ameliyatı genel olarak şu durumlarda uygulanmaz veya güçlü biçimde yeniden değerlendirilir:
İskelet gelişiminin tamamlanmış ve büyüme potansiyelinin kalmamış olması
Aktif sistemik enfeksiyon, ameliyat bölgesinde enfeksiyon veya cilt bütünlüğü sorunu
Tedavi edilecek omurga seviyelerinde daha önce ameliyat geçirilmiş olması
Vidaların güvenle tutunmasına izin vermeyen düşük kemik kalitesi veya yetersiz omur boyutu
İmplant malzemelerine bilinen alerji
Kontrol edilmemiş pıhtılaşma bozukluğu veya büyük omurga ameliyatına engel genel sağlık sorunu
Ameliyat sonrası kontrollere ve tedavi talimatlarına uyulamaması
VBT'nin hedeflediği hasta grubunun dışındaki skolyoz tipi, çok rijit eğrilik veya güvenli düzeltme olasılığının düşük olması
Bu maddelerin bir bölümü FDA'nın The Tether sistemi için yayımladığı resmi kontrendikasyonlardır. Eğriliğin büyüklüğü, esnekliği ve tipiyle ilgili kararlar ise hastaya özgü klinik değerlendirme gerektirir.
1. Büyümesi Tamamlanmış Hastalarda VBT Neden Genellikle Uygulanmaz?
VBT'nin temel mekanizması kalan büyümeyi yönlendirmektir. Kordon, eğriliğin dışbükey tarafındaki büyümeyi yavaşlatırken karşı tarafın büyümeye devam etmesinden yararlanır. İskelet gelişimi tamamlandığında bu büyüme modülasyonu etkisi büyük ölçüde ortadan kalkar.
FDA'nın The Tether sistemi için kullanım bilgisi, iskelet olgunluğunu bir kontrendikasyon olarak tanımlar. Bu nedenle büyümesi tamamlanmış erişkinlerde VBT, onaylı standart bir büyüme yönlendirme tedavisi değildir.
Yine de kemik olgunluğu yalnız takvim yaşıyla belirlenmez. Sanders evresi, Risser bulgusu, büyüme hızı ve kız çocuklarında adet başlangıcından geçen süre birlikte değerlendirilir. Son yıllarda büyümesi az kalmış veya tamamlanmış bazı hasta gruplarında VBT sonuçlarını inceleyen çalışmalar yayımlanmıştır; ancak bu kullanımın düzenleyici çerçevesi, beklenen yararı ve belirsizlikleri standart endikasyondan farklıdır. Bu nedenle “15 yaşından sonra kesinlikle yapılamaz” veya “Risser 3 olan herkese yapılabilir” gibi tek ölçüte dayanan ifadeler doğru değildir.
2. Çok Küçük Yaşta ve Fazla Büyüme Potansiyeli Olan Her Çocuk Uygun mudur?
Hayır. Büyümenin fazla olması VBT için her zaman avantaj değildir. Kordon etkisi büyüme boyunca devam ettiği için çok erken zamanlama, eğriliğin ters yöne geçmesine kadar ilerleyebilen aşırı düzeltme riskini artırabilir.
Kadir Abul'un da yazarları arasında bulunduğu 2020 tarihli çalışmada, ameliyat sonrası eğrilik davranışının Sanders evresine göre değiştiği; Sanders 2 grubunda aşırı düzeltme ve mekanik sorunların daha sık görülebildiği bildirildi. Bu bulgu, VBT'de uygun zamanlamanın yalnız “ne kadar büyüme kaldığı” değil, “bu büyümenin kontrollü düzeltme için doğru aralıkta olup olmadığı” sorusuna dayandığını gösterir.
Çok küçük ve büyümesi uzun süre devam edecek çocuklarda eğriliğin nedeni ve tipi ayrıca önemlidir. Erken başlangıçlı skolyoz için büyüyen rodlar, manyetik rodlar veya başka büyüme koruyucu yöntemler daha uygun olabilir.
3. Hafif veya İlerlemeyen Skolyozda VBT Yapılır mı?
VBT, yalnızca omurgayı daha düzgün göstermek amacıyla hafif eğriliklere uygulanacak koruyucu bir işlem değildir. FDA kullanım çerçevesi; ilerleyici idiyopatik skolyozu bulunan, cerrahi tedavi gerektiren, ana Cobb açısı 30–65 derece arasında olan ve korse tedavisi başarısız olmuş veya korseyi tolere edememiş seçilmiş hastaları kapsar.
Takipte ilerleme göstermeyen hafif eğriliklerde gözlem; büyümesi devam eden uygun hastalarda ise korse tedavisi öncelikli olabilir. Cerrahi gereklilik oluşmadan VBT uygulanması, hastayı ameliyat ve implant risklerine gereksiz yere maruz bırakabilir.
4. Çok Büyük veya Rijit Eğriliklerde Neden Uygunluk Azalır?
VBT'nin başarısı, eğriliğin ameliyat sırasında güvenli biçimde kısmen düzeltilebilmesine ve kalan büyümenin bu düzeltmeyi sürdürebilmesine bağlıdır. Yana eğilme grafilerinde yeterince açılmayan rijit eğriliklerde kordon üzerine daha yüksek mekanik yük binebilir ve yeterli düzeltme sağlanamayabilir.
2022 tarihli bir çalışmada, daha büyük ve daha az esnek eğriliklerin erken kordon kopmasıyla ilişkili olduğu bildirildi. Büyük eğriliğe ameliyat sonrasında yüksek artık açı kalması da ileride düzeltme kaybı riskini artırabilir.
Ana Cobb açısının 65 derecenin üzerinde olması otomatik olarak her hastada aynı kararı doğurmaz; ancak bu değer FDA'nın onaylı kullanım aralığının dışındadır. Çok büyük, rijit veya üç boyutlu dengesi bozuk eğriliklerde posterior spinal füzyon daha güçlü ve öngörülebilir bir düzeltme sağlayabilir.
5. Her Skolyoz Tipine VBT Yapılabilir mi?
VBT için en fazla veri, adölesan idiyopatik skolyoz ve özellikle seçilmiş esnek torakal eğrilikler için bulunmaktadır. Aşağıdaki gruplar standart VBT adaylığı dışında olabilir veya özel değerlendirme gerektirir:
Doğuştan omur şekil bozukluklarına bağlı konjenital skolyoz
Serebral palsi, kas hastalıkları veya sinir sistemi hastalıklarıyla ilişkili nöromüsküler skolyoz
Sendromik skolyoz
İleri kifozun eşlik ettiği karmaşık deformiteler
Belirgin çift yapısal eğriler
Omurganın önden ve yandan dengesini bozan rijit deformiteler
Bu durumlarda sorun yalnız yana eğrilik değildir. Kas kontrolü, kemik yapısı, omurların doğuştan şekli, gövde dengesi ve eğriliğin doğal seyri farklı olabilir. Tedavinin VBT dışında planlanması gerekebilir.
6. Kemik Kalitesi ve Omur Boyutu Neden Önemlidir?
VBT vidaları omur gövdelerine yandan yerleştirilir. Bu nedenle omurların vida için yeterli boyutta olması ve kemiğin vidayı güvenle tutabilmesi gerekir. FDA cihaz bilgisi, radyolojik değerlendirmede kemik yapının vida tespitine uygun olmasını kullanım şartları arasında sayar.
The Tether kullanım talimatında bilinen düşük kemik kalitesi, T-skorunun -1,5 veya altında olmasıyla tanımlanan bir kontrendikasyon olarak yer alır. Çocuklarda kemik yoğunluğu sonuçlarının yaşa, cinsiyete ve gelişim evresine göre yorumlanması gerektiği için bu değerlendirme yalnız tek bir ölçüm değerine indirgenmez.
Çok küçük omurlar, anormal damar anatomisi veya güvenli vida koridorunun bulunmaması da cerrahi planı değiştirebilir. Bu değerlendirme ayakta grafiler, gerektiğinde ileri görüntüleme ve ameliyat öncesi planlamayla yapılır.
7. Enfeksiyon veya Önceki Omurga Ameliyatı VBT'ye Engel midir?
Aktif sistemik enfeksiyon, ameliyat bölgesinde enfeksiyon ya da cilt bütünlüğünün bozulması implant cerrahisi için kabul edilemez risk oluşturur. Enfeksiyon tedavi edilip hasta yeniden değerlendirildikten sonra cerrahi seçenekler ele alınabilir.
FDA kullanım talimatına göre, VBT uygulanacak omurga seviyelerinde daha önce ameliyat geçirilmiş olması da kontrendikasyondur. Önceki cerrahinin oluşturduğu skar dokusu, anatomik değişiklikler ve implantlar güvenli anterior yaklaşımı ve vida yerleşimini etkileyebilir.
Bu durum “daha önce herhangi bir ameliyat geçiren kişiye VBT yapılamaz” anlamına gelmez. Önemli olan önceki cerrahinin türü ve VBT planlanan seviyelerle ilişkisidir.
8. Genel Sağlık Sorunları Hangi Durumlarda Engel Olabilir?
VBT, göğüs veya göğüs-bel bölgesinin yanından yapılan gerçek bir omurga ameliyatıdır. Bazı torakal uygulamalarda tek akciğer ventilasyonu ve göğüs boşluğuna giriş gerekebilir. Bu nedenle hastanın anesteziye ve cerrahiye uygun olması gerekir.
Aşağıdaki durumlar işlem öncesinde ayrıntılı değerlendirilir:
Kontrol edilmemiş kanama veya pıhtılaşma bozuklukları
İleri akciğer veya kalp hastalığı
İmplantta kullanılan titanyum alaşımı ya da diğer malzemelere bilinen aşırı duyarlılık
Enfeksiyon riskini belirgin artıran kontrolsüz hastalıklar
Cerrahi ve anestezi riskini kabul edilemez düzeye çıkaran genel sağlık sorunları
Bu hastalıkların bulunması her zaman ömür boyu ameliyat yasağı anlamına gelmez. Bazıları tedavi edilip kontrol altına alındıktan sonra yeniden değerlendirme yapılabilir.
9. Düzenli Takibe Gelemeyen Hastaya VBT Neden Önerilmez?
VBT'nin etkisi büyüme boyunca değişebilir. Eğrilik düzelmeye devam edebilir, yetersiz kalabilir, ters yöne aşırı düzelebilir veya kordon zaman içinde kopabilir. Bu değişikliklerin bir bölümü belirti vermeden yalnız seri grafilerde fark edilir.
Bu nedenle hasta ve ailesinin uzun süreli kontrollere gelmesi, aktivite önerilerine uyması ve gerektiğinde ek müdahale olasılığını kabul etmesi gerekir. FDA kullanım talimatı da ameliyat sonrası bakım talimatlarıyla iş birliği yapamayacak veya yapmak istemeyen hastaları kontrendikasyonlar arasında sayar.
VBT İçin Uygun Olmadığı Nasıl Anlaşılır?
Karar tek bir röntgen veya yaş bilgisiyle verilmez. Değerlendirmede genellikle şunlar kullanılır:
Ayakta tüm omurga ön-arka ve yan grafileri
Cobb açısı ve takiplerdeki ilerleme
Yana eğilme grafileriyle eğriliğin esnekliği
Sanders ve Risser gibi kemik olgunluğu göstergeleri
Omur gövdelerinin vida yerleşimine uygunluğu
Skolyozun nedeni ve eğri tipi
Gerekli hastalarda omurga MR'ı
Akciğer, kalp, anestezi ve genel sağlık değerlendirmesi
Hastanın ve ailenin hedefleri ile yeniden ameliyat olasılığına yaklaşımı
Cobb açısı, kemik yaşı ve Sanders evresi birlikte incelenmeden VBT uygunluğu hakkında güvenilir karar verilemez.
VBT Uygun Değilse Hangi Seçenekler Değerlendirilir?
Alternatif, hastanın yaşı ve eğriliğin özelliklerine göre değişir:
Hafif ve stabil eğrilikte düzenli takip
Büyümesi devam eden uygun hastada korse tedavisi
Egzersiz ve skolyoza özgü fizyoterapiyle fonksiyonel destek
Erken başlangıçlı skolyozda büyüme koruyucu sistemler
Cerrahi sınırdaki rijit veya ileri eğrilikte posterior spinal füzyon
Hastaya özgü osteotomi veya diğer kompleks deformite yöntemleri
VBT ile füzyonun düzeltme, hareket ve yeniden ameliyat açısından farklarını VBT mi, Füzyon mu? yazısında ayrıntılı olarak karşılaştırdık.
Sık Sorulan Sorular
Erişkinlere ipli skolyoz ameliyatı yapılır mı?
Standart VBT endikasyonu büyümesi devam eden ilerleyici idiyopatik skolyoz hastalarıdır. İskelet gelişimi tamamlanmış erişkinler FDA cihaz etiketindeki hedef grubun dışındadır. Erişkin skolyozunda tedavi; ağrı, sinir basısı, denge bozukluğu, eğriliğin ilerlemesi ve genel sağlık durumuna göre farklı biçimde planlanır.
Cobb açısı 65 dereceden büyükse VBT yapılamaz mı?
65 derecenin üzeri FDA'nın onaylı kullanım aralığının dışındadır. Büyük eğrilikler sıklıkla daha rijittir ve kordon üzerinde daha yüksek yük oluşturabilir. Karar yalnız dereceye göre verilmez; esneklik, denge ve kemik olgunluğu da incelenir. Bu hastalarda füzyon çoğu zaman daha öngörülebilir olabilir.
Risser 3 veya Sanders 5 olan hasta kesinlikle VBT adayı değil midir?
Tek bir olgunluk değeri kesin karar için yeterli değildir. Resmi cihaz endikasyonu iskelet gelişimi tamamlanmamış hastaları kapsar. Kalan büyüme; Sanders, Risser, büyüme hızı ve diğer klinik göstergelerle birlikte değerlendirilir. Sınırlı büyüme kalan gruplara ilişkin yeni çalışmalar olsa da sonuçların ve kullanım çerçevesinin standart adaylardan farklı olabileceği açıklanmalıdır.
Korse kullanmadan doğrudan VBT yapılabilir mi?
FDA kullanım çerçevesi, korse tedavisinin başarısız olması veya hastanın korseyi tolere edememesi durumunu içerir. Eğriliğin büyüklüğü, ilerleme hızı ve kalan büyüme nedeniyle her hasta için aynı sıra geçerli olmayabilir; ancak VBT, korse endikasyonu bulunan hafif eğriliklerde rutin bir ilk seçenek değildir.
VBT uygun değilse füzyon mutlaka gerekir mi?
Hayır. Bazı hastalarda yalnız takip veya korse yeterli olabilir. Cerrahi tedavi gerekiyorsa eğriliğin tipine göre füzyon ya da başka büyüme koruyucu yöntemler değerlendirilebilir.
Sonuç
İpli skolyoz ameliyatı; büyümesi devam eden, ilerleyici idiyopatik skolyozu bulunan, esnek eğriliğe ve güvenli vida yerleşimine uygun omur yapısına sahip seçilmiş hastalar için geliştirilmiştir. Büyümenin tamamlanması, aktif enfeksiyon, yetersiz kemik kalitesi, planlanan seviyelerde önceki omurga ameliyatı ve büyük cerrahiye engel sağlık sorunları resmi kontrendikasyonlar arasındadır.
Bunun yanında çok rijit veya ileri eğrilik, uygun olmayan skolyoz tipi, aşırı erken zamanlama ve düzenli takip imkânının bulunmaması VBT'nin beklenen yararını azaltabilir. Doğru karar; Cobb açısı, esneklik grafileri, kemik olgunluğu ve hastanın genel durumu birlikte değerlendirilerek verilir.
Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır. Muayene ve hastaya özgü görüntüleme değerlendirmesinin yerini tutmaz.
Bilimsel Kaynaklar
U.S. Food and Drug Administration. The Tether™ – Vertebral Body Tethering System, Instructions for Use. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf19/H190005D.pdf
U.S. Food and Drug Administration. The Tether™ – Vertebral Body Tethering System, Patient Information Guide. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf19/H190005C.pdf
U.S. Food and Drug Administration. Humanitarian Device Exemption H190005. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfHDE/hde.cfm?id=442061
Alanay A, Yucekul A, Abul K, et al. Thoracoscopic Vertebral Body Tethering for Adolescent Idiopathic Scoliosis: Follow-up Curve Behavior According to Sanders Skeletal Maturity Staging. Spine. 2020;45(22):E1483-E1492. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32756290/
Baroncini A, et al. Analysis of the risk factors for early tether breakage following vertebral body tethering in adolescent idiopathic scoliosis. Eur Spine J. 2022;31(9):2348-2354. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35507127/
Meyers J, et al. Vertebral Body Tethering in Skeletally Immature Patients: Results of a Prospective U.S. FDA Investigational Device Exemption Study. J Bone Joint Surg Am. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39719007/
Does skeletal maturity influence vertebral body tethering outcomes? Evaluating the role of Risser and Sanders stages. J Pediatr Orthop B. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236616/
Yazar Hakkında
Bu içerik Doç. Dr. Kadir Abul tarafından hazırlanmıştır.
Doç. Dr. Kadir Abul; Ortopedi ve Travmatoloji uzmanı, omurga deformite cerrahisi alanında çalışan bir omurga cerrahıdır. Klinik pratiğinde özellikle çocuk ve erişkin skolyozu, kifoz, konjenital skolyoz, nöromüsküler skolyoz, omurga deformiteleri ve kompleks omurga rekonstrüksiyonları ile ilgilenmektedir.
Doç. Dr. Kadir Abul, Liv Hospital Ulus'ta hastalarını değerlendirmekte; skolyoz ve omurga deformitelerinde tanı, takip, korse tedavisi, cerrahi planlama ve ameliyat sonrası süreçler konusunda hasta odaklı yaklaşım sunmaktadır.
Ulusal ve uluslararası bilimsel çalışmaları, akademik yayınları ve omurga cerrahisi alanındaki deneyimiyle, hastalara güncel bilimsel bilgiler ışığında güvenilir sağlık içeriği sunmayı amaçlamaktadır.
Akademik Profiller:
ResearcherID: AAR-9721-2020
Scopus Author ID: 56205403000
Çalıştığı Kurum: Liv Hospital Ulus
Uzmanlık Alanları: Skolyoz, omurga deformiteleri, adölesan idiyopatik skolyoz, konjenital skolyoz, nöromüsküler skolyoz, kifoz, omurga rekonstrüksiyonu, travmatik kırıklar ve çocuk-erişkin omurga cerrahisi.
Yorumlar