Sanders Evresi ve VBT Zamanlaması: İpli Skolyoz Ameliyatı Ne Zaman Yapılmalı?
Vertebral Body Tethering (VBT), büyümesi devam eden seçilmiş skolyoz hastalarında omurları birbirine kaynatmadan eğriliği düzeltmeyi amaçlar. Ameliyatta elde edilen ilk düzeltmeye, çocuk büyürken omurların kontrollü ve farklı hızlarda büyümesiyle oluşan ek düzeltme eşlik edebilir. Bu nedenle VBT için “ameliyat ne zaman yapılmalı?” sorusu, yalnız takvim yaşına bakılarak yanıtlanamaz.
Zamanlamada en sık kullanılan ölçümlerden biri Sanders iskelet olgunluk evresidir. El ve el bileği grafisindeki büyüme plaklarına bakılarak belirlenen bu evre, çocuğun ne kadar büyümesinin kaldığını anlamaya yardımcı olur. Fakat Sanders evresi tek başına ameliyat kararı vermez. Cobb açısı, eğriliğin ilerleme hızı ve esnekliği, omurga dengesi, Risser evresi, triradiat kıkırdağın durumu, boy uzama hızı ve hastanın genel özellikleri birlikte değerlendirilir.
VBT'nin nasıl çalıştığını ve temel hasta seçim ölçütlerini İpli Skolyoz Ameliyatı (VBT) Nedir? Kimler İçin Uygundur? yazısında ayrıntılı olarak anlattık.
Kısa Cevap: VBT İçin Hangi Sanders Evresi Uygundur?
VBT için bütün hastalarda geçerli tek bir “en iyi Sanders evresi” yoktur. Genel ilke şöyledir:
Çok erken evrede büyüme potansiyeli fazladır. Bu, büyüme modülasyonunu güçlendirebilir; ancak eğriliğin gereğinden fazla düzelmesi, karşı tarafa geçmesi veya ek müdahale gerektirmesi riskini de artırabilir.
Orta büyüme evrelerinde büyümeyi yönlendirecek potansiyel ile aşırı düzeltme riski arasında daha yönetilebilir bir denge bulunabilir.
Geç evrede ameliyat sırasında mekanik düzeltme elde edilebilir; fakat sonradan büyümeyle oluşacak ek düzeltme daha sınırlı ve daha az öngörülebilir olabilir.
İskelet olgunluğu tamamlanmış hastada işlem, büyüme modülasyonuna dayanan klasik VBT endikasyonunun dışına çıkabilir. Bazı yeni seriler bu grupta da kısa ve orta vadeli sonuçlar bildirse de uzun dönem kanıtlar henüz sınırlıdır.
Bu nedenle Sanders evresi bir “uygun–uygun değil” düğmesi gibi kullanılmaz. Evre, eğriliğin özellikleri ve ameliyatta hedeflenen düzeltmeyle birlikte yorumlanır.
Sanders Evresi Nedir?
Sanders sınıflaması, sol el ve el bileği grafisinde parmak, el ve ön kol kemiklerinin büyüme plaklarındaki değişiklikleri değerlendirir. Sistem, iskelet olgunluğunu 1'den 8'e kadar evrelendirir:
Düşük evreler, daha fazla büyüme kaldığını gösterir.
Orta evreler, hızlı büyüme dönemini ve ardından büyümenin yavaşlamasını kapsar.
Yüksek evreler, büyüme plaklarının kapanmaya yaklaştığını veya kapandığını gösterir.
Sanders evresi, çocuğun takvim yaşını değil biyolojik kemik yaşını yansıtmaya çalışır. Aynı yaşta iki çocuğun büyüme potansiyeli farklı olabilir. Kız ve erkek çocuklarda ergenliğin başlama zamanı da aynı değildir. Bu nedenle “12 yaş VBT için uygundur” veya “14 yaş artık geçtir” gibi yalnız yaşa dayanan kurallar güvenilir değildir.
Sanders sınıflamasını geliştiren çalışmalar, el grafisindeki bu bulguların skolyoz eğrisinin hızlandığı büyüme dönemiyle güçlü ilişki gösterdiğini bildirmiştir. Daha geniş bir doğrulama çalışması da başlangıç Cobb açısı ile Sanders evresinin birlikte değerlendirilmesinin eğrilik ilerlemesini öngörmede yararlı olduğunu göstermiştir.
VBT Neden Kalan Büyümeye İhtiyaç Duyar?
VBT sırasında vidalar eğriliğin dışbükey tarafındaki omur gövdelerine yerleştirilir ve esnek bir kordonla birleştirilir. Kordon gerildiğinde ameliyat masasında bir miktar düzeltme elde edilir. Daha sonra omurun kordon tarafındaki büyümesi görece yavaşlarken karşı tarafındaki büyüme devam eder. Bu fark, zaman içinde eğriliğin ek olarak düzelmesine katkıda bulunabilir.
Bu mekanizmaya büyüme modülasyonu denir. Kalan büyüme fazlaysa sistemin zaman içinde oluşturabileceği değişiklik de daha büyük olabilir. Ancak “daha fazla büyüme her zaman daha iyi sonuç” anlamına gelmez. Kordonun etkisi büyüme boyunca devam ettiği için çok erken ameliyat edilen bir hastada eğrilik sıfırın ötesine geçebilir ve ters yönde eğrilik gelişebilir.
2020 yılında yayımlanan ve yazarları arasında Doç. Dr. Kadir Abul'un da bulunduğu çalışmada, VBT sonrası eğrilik davranışının Sanders evresine göre değiştiği gösterildi. Sanders 2 grubunda aşırı düzeltme ve mekanik sorunlar daha sık görülürken Sanders 3, 4 ve 5 gruplarında bu risk daha düşüktü. Çalışmanın ana mesajı, büyümenin fazla olduğu hastada ameliyat zamanının ve ameliyatta bırakılan düzeltme miktarının birlikte ayarlanması gerektiğidir.
Sanders Evrelerine Göre VBT Zamanlaması Nasıl Yorumlanır?
Sanders 1–2: Büyüme çok fazla olabilir
Bu evrelerde çocuk hızlı büyüme dönemine henüz girmemiş veya bu dönemin başında olabilir. VBT'nin büyümeyi yönlendirme gücü yüksektir; aynı nedenle aşırı düzeltme riski de önem kazanır.
Sanders 1–2 hastada yalnız “çok büyümesi var” diye erken ameliyat kararı verilmez. Şunlar özellikle sorgulanır:
Eğrilik korseye rağmen gerçekten ilerliyor mu?
Cobb açısı ve ilerleme hızı cerrahi tedaviyi gerektiriyor mu?
Eğrilik yana eğilme grafilerinde yeterince esnek mi?
Triradiat kıkırdak açık mı?
Ameliyatta ne kadar ilk düzeltme hedeflenmeli?
Takipte aşırı düzeltme görülürse kordon gevşetme veya revizyon olasılığı kabul edilebilir mi?
Bu grupta amaç mümkün olan en büyük ameliyat içi düzeltmeyi yapmak değildir. Kalan büyümeye pay bırakılması gerekebilir. Her hastanın eğrilik bölgesi ve esnekliği farklı olduğu için hedef düzeltme kişiye göre planlanır.
Sanders 3–4: Aktif büyüme ile kontrol arasındaki denge
Sanders 3–4, VBT değerlendirmesinde sık karşılaşılan evrelerdir. Çocukta büyüme devam eder ve büyüme modülasyonu için zaman bulunabilir; buna karşılık Sanders 1–2 kadar uzun ve güçlü bir büyüme dönemi kalmamış olabilir.
Bu evreler birçok hasta için uygun bir zaman aralığının parçası olabilir. Ancak evre tek başına yeterli değildir. Örneğin 60 dereceye yaklaşmış rijit bir eğrilik ile 40–45 derecelik esnek bir eğrilik aynı Sanders evresinde olsa da aynı sonucu vermez. Eğriliğin yeri, omuz ve bel dengesi, ilk ameliyat içi düzeltme ve ikincil eğriliklerin davranışı planı değiştirir.
Sanders 3'ün erken ve geç alt evrelerinde kalan büyüme miktarı da aynı değildir. Bu nedenle raporda yalnız “Sanders 3” yazması, cerrahi zamanlamanın bütün ayrıntılarını açıklamaz.
Sanders 5–6: Büyüme azalır, ilk cerrahi düzeltme önem kazanır
Bu evrelerde büyüme hızı belirgin biçimde azalmaya başlar. VBT ile ameliyat sırasında bir düzeltme sağlanabilir; ancak sonradan büyümeyle eklenecek düzeltme daha sınırlı olabilir. Eğriliğin esnekliği ve ameliyatta güvenli biçimde elde edilebilecek ilk düzeltme daha fazla önem kazanır.
Sanders 5–6 olmak VBT'nin kesinlikle yapılamayacağı anlamına gelmez. Hastanın eğriliği esnekse ve tedavi hedefleri gerçekçiyse değerlendirme yapılabilir. Ancak hastaya ve ailesine, yöntemin sonucunun yalnız büyüme modülasyonuna dayanmayacağı ve füzyona dönüş dahil ek tedavi olasılıklarının bulunduğu açıkça anlatılmalıdır.
2025'te yayımlanan bir çalışmada, VBT sonrası büyüme modülasyonu Sanders evresi ve triradiat kıkırdak durumu ile ilişkili bulundu; Risser evresiyle aynı ilişki gösterilemedi. Büyüme modülasyonu görülen hastalarda son Cobb açısının 30 derece veya altında kalma olasılığı daha yüksekti. Bununla birlikte bu grupta revizyon oranı da daha yüksekti. Bu bulgu, büyümenin hem tedaviye katkı sağladığını hem de takip gerektiren değişkenlik oluşturduğunu gösterir.
Sanders 7–8: İskelet olgunluğuna yakın veya tamamlanmış dönem
Sanders 7–8'de büyüme büyük ölçüde tamamlanmıştır. Bu nedenle VBT'nin klasik büyüme modülasyonu etkisi sınırlıdır. ABD Gıda ve İlaç Dairesinin The Tether sistemi için verdiği insani cihaz muafiyeti, iskelet olarak olgunlaşmamış, 30–65 derece arasında ilerleyici idiyopatik skolyozu bulunan ve korse tedavisi başarısız olmuş veya korseyi tolere edemeyen hastaları kapsar.
İskelet olarak olgun hastalarda VBT üzerine çalışmalar vardır. 2026'da yayımlanan 138 hastalık geriye dönük bir seride Sanders 1–4 ile 5–8 grupları arasında iki yıllık düzeltme, komplikasyon, kordon kopması ve yeniden ameliyat oranlarında anlamlı fark bulunmadı. Ancak yazarlar, olgun grupta izlemin daha kısa olduğunu ve uzun dönem sorunların daha sonra ortaya çıkabileceğini vurguladı.
Bu nedenle geç evrelerde “VBT kesinlikle işe yaramaz” demek de, erken sonuçlara bakarak “büyüme gerekmiyor” sonucuna varmak da doğru değildir. Kanıtların sınırı, düzenleyici endikasyon, eğriliğin esnekliği ve füzyonun öngörülebilirliği hasta ile birlikte değerlendirilmelidir.
Risser Evresi ile Sanders Evresi Aynı Şeyi mi Gösterir?
İki ölçüm de iskelet olgunluğu hakkında bilgi verir; ancak farklı bölgelere bakar:
Risser evresi, leğen kemiğinin üst kenarındaki kemikleşmeyi değerlendirir.
Sanders evresi, el ve el bileğindeki büyüme plaklarını değerlendirir.
Risser sınıflaması kolay ve yaygın kullanılır. Ancak özellikle hızlı büyüme döneminde Risser 0 çok geniş bir zaman aralığını kapsayabilir. Çocuk aynı Risser evresinde kalırken büyüme hızı ve skolyozun ilerleme riski belirgin biçimde değişebilir. Çalışmalar, Sanders evresinin eğrilik hızlanma dönemini Risser evresinden daha iyi ayırt edebildiğini ve iki sistem arasında klinik açıdan önemli uyumsuzluklar bulunabildiğini göstermiştir.
Bu, Risser evresinin değersiz olduğu anlamına gelmez. En güvenli yaklaşım Sanders, Risser, triradiat kıkırdak ve seri boy ölçümlerini birbirinin yerine koymak yerine birlikte değerlendirmektir.
Adet Görme Zamanı ve Takvim Yaşı Yeterli midir?
Kız çocuklarında ilk adet tarihi büyüme evresi hakkında yararlı bir ipucu verir. Fakat tek başına kalan büyümeyi kesin olarak göstermez. Aynı süre önce adet görmüş iki hastanın el grafisi, boy uzama hızı ve eğrilik ilerlemesi farklı olabilir. Erkek çocuklarda da ergenlik ve büyüme atağı genellikle daha geç gerçekleşir; yalnız yaş karşılaştırması yanıltıcı olabilir.
Değerlendirmede şu bilgiler birlikte kullanılır:
Son 6–12 aydaki boy uzaması
İlk adet zamanı ve ergenlik bulguları
Sanders ve Risser evreleri
Triradiat kıkırdağın açık veya kapalı olması
Seri grafilerde Cobb açısının değişimi
Anne ve baba boyu ile büyüme eğrisi
Tek bir muayene büyümenin yönünü her zaman göstermez. Önceki boy ölçümleri ve grafiler, eğriliğin hangi hızda değiştiğini anlamada çok değerlidir.
Cobb Açısı ve Eğriliğin Esnekliği Zamanlamayı Nasıl Değiştirir?
Sanders evresi kalan büyümeyi anlatır; fakat VBT'nin uygulanabilirliğini belirleyen diğer yarı, eğriliğin büyüklüğü ve esnekliğidir.
FDA endikasyonunda ana eğrilik için 30–65 derece aralığı belirtilmiştir. Bununla birlikte bu aralıktaki her eğrilik VBT için uygun değildir. Ayakta çekilen grafide ölçülen Cobb açısının yanı sıra yana eğilme grafilerinde eğriliğin ne kadar açıldığına bakılır. Esnek bir eğrilik, ameliyat sırasında daha kontrollü düzeltilebilir. Çok büyük ve rijit eğrilikte kordon üzerinde daha yüksek mekanik yük oluşabilir ve yetersiz düzeltme ya da kordon kopması riski artabilir.
VBT zamanlaması bu nedenle iki uç arasında denge kurar:
Fazla beklenirse eğrilik büyüyüp sertleşebilir ve VBT ile güvenilir düzeltme şansı azalabilir.
Çok erken davranılırsa uzun büyüme süresinde aşırı düzeltme ve revizyon riski artabilir.
Cobb açısı ile kemik yaşının eğrilik ilerleme riskini nasıl birlikte belirlediğini Skolyoz Derecesi İlerler mi? Cobb Açısı ve Kemik Yaşı yazısında okuyabilirsiniz.
VBT Çok Erken Yapılırsa Ne Olabilir?
Çok erken zamanlamada olası sorunlar şunlardır:
Eğriliğin fazla düzelmesi ve karşı tarafa geçmesi
Omuz veya bel dengesinde yeni asimetri oluşması
Kordonun gevşetilmesi ya da kesilmesi için ek ameliyat gerekmesi
Uzun takip süresinde kordon ve vidaların daha fazla mekanik yüke maruz kalması
İkincil eğriliklerin beklenmeyen biçimde değişmesi
Geniş bir 2026 serisinde, daha düşük iskelet olgunluğu ve açık triradiat kıkırdak büyüme modülasyonu ve aşırı düzeltmeyle ilişkiliydi. Aşırı düzeltme gelişen hastalarda revizyon oranı daha yüksekti. Bu nedenle erken evrede ameliyat içi düzeltme hedefi ve takip aralıkları özellikle dikkatli planlanır.
VBT İçin Çok Beklenirse Ne Olabilir?
Bekleme süresinde eğrilik ilerleyebilir ve esnekliğini kaybedebilir. Kalan büyüme azaldığında VBT'nin zaman içinde sağlayacağı ek düzeltme de azalabilir. Bu durumda:
Ameliyatta daha fazla ilk düzeltme gerekebilir.
Eğrilik kabul edilebilir sınırda kalmayabilir.
Kordonun taşıdığı yük artabilir.
Yeniden ameliyat veya posterior spinal füzyon olasılığı yükselebilir.
VBT yerine füzyon daha öngörülebilir bir seçenek haline gelebilir.
Ancak “Sanders yükselmeden hemen ameliyat” yaklaşımı da doğru değildir. Korseyle kontrol edilebilen, ilerlemeyen veya cerrahi eşiklere ulaşmamış bir eğrilikte yalnız gelecekteki olasılıklar nedeniyle ameliyat yapılmaz.
VBT ile füzyonun hasta seçimi, hareketin korunması, düzeltmenin öngörülebilirliği ve ek ameliyat riski açısından farkları için VBT mi, Füzyon mu? karşılaştırmasını okuyabilirsiniz.
VBT Zamanlaması İçin Hangi Tetkikler Birlikte Değerlendirilir?
Kişiye özgü planlamada genellikle şu bilgiler kullanılır:
Ayakta tüm omurga grafisi: Ana ve ikincil Cobb açıları, omuz–pelvis dengesi ve sagittal profil değerlendirilir.
Yana eğilme grafileri: Eğriliğin esnekliği ve ameliyatla düzeltilebilir bölümü araştırılır.
El–el bileği grafisi: Sanders evresi belirlenir.
Pelvis bulguları: Risser evresi ve triradiat kıkırdak değerlendirilir.
Eski grafiler: Eğriliğin ilerleme hızı hesaplanır.
Büyüme kayıtları: Son aylardaki boy uzaması ve ergenlik zamanı incelenir.
Klinik muayene: Gövde dengesi, omuz ve bel asimetrisi, nörolojik bulgular ve solunumla ilgili özellikler değerlendirilir.
Gereken hastalarda MR ile omurilik ve omurga kanalı incelenebilir. Tedavi kararı yalnız bir ölçümün sayısal sonucuna değil, bu verilerin oluşturduğu bütüne dayanır.
Sanders Evresi Uygun Olsa Bile VBT Yapılamayabilir mi?
Evet. Uygun büyüme potansiyeli, VBT için gerekli koşullardan yalnız biridir. Aşağıdaki durumlarda farklı bir tedavi daha güvenli olabilir:
Çok rijit veya ileri dereceli eğrilik
VBT ile dengeli biçimde kontrol edilemeyecek eğrilik paterni
Omur gövdelerinin güvenli vida yerleşimi için yetersiz olması
İdiyopatik olmayan ve farklı tedavi gerektiren skolyoz nedenleri
Belirgin kemik kalitesi sorunu
Güvenli cerrahiyi etkileyen ciddi ek hastalık
Hastanın düzenli ve uzun süreli takibe katılamaması
Bu ölçütleri İpli Skolyoz Ameliyatı Kimlere Yapılmaz? yazısında daha ayrıntılı ele aldık.
Sık Sorulan Sorular
Sanders evresi için ayrı bir röntgen gerekir mi?
Genellikle sol el ve el bileğini gösteren düşük doz bir grafi kullanılır. Bazı görüntüleme sistemlerinde el görüntüsü aynı seansta alınabilir. Gerekli yöntem merkezin kullandığı protokole göre değişir.
Sanders evresi zaman içinde değişir mi?
Evet. Çocuk büyüdükçe evre ilerler. Özellikle hızlı büyüme döneminde birkaç aylık aralık klinik kararı etkileyebilir. Bu nedenle eski bir Sanders sonucu güncel büyüme durumunu tam olarak yansıtmayabilir.
Sanders 3 olan her çocuk VBT adayı mıdır?
Hayır. Sanders 3 yalnız büyüme potansiyelini anlatır. Cobb açısı, ilerleme, esneklik, eğrilik tipi, omurga dengesi, kemik yapısı ve genel sağlık uygun değilse VBT önerilmeyebilir.
Risser 0 ise büyüme mutlaka çok mu fazladır?
Hayır. Risser 0 geniş bir büyüme aralığını kapsar. Aynı Risser 0 grubunda Sanders evresi ve kalan büyüme belirgin biçimde farklı olabilir. Bu nedenle el grafisi ve seri büyüme ölçümleri ek bilgi sağlar.
İlk adetten sonra VBT için geç kalınmış olur mu?
Her zaman değil. İlk adet tarihi tek başına karar verdirmez. Adet sonrası geçen süre, Sanders evresi, boy uzamasının sürüp sürmediği, Cobb açısı ve eğriliğin esnekliği birlikte değerlendirilir.
İskelet olgunluğu tamamlanmış hastada VBT yapılabilir mi?
Bu konuda erken ve orta vadeli olumlu sonuç bildiren çalışmalar vardır; ancak büyüme modülasyonu sınırlıdır ve FDA'nın klasik cihaz endikasyonu iskelet olarak olgunlaşmamış hastaları kapsar. Olgun hastada VBT, füzyon ve diğer seçeneklerin yararları ile belirsizlikleri ayrıntılı biçimde karşılaştırılmalıdır.
Sanders evresi ameliyattan sonra da önemli midir?
Evet. Kalan büyüme; düzeltmenin devam etmesi, aşırı düzeltme riski ve kontrol sıklığı üzerinde etkilidir. Kontrollerde yalnız kordonun sağlamlığına değil, eğriliğin ve vücut dengesinin büyümeyle nasıl değiştiğine bakılır.
Sonuç
Sanders evresi, VBT zamanlamasının en önemli parçalarından biridir; ancak tek başına doğru zamanı söylemez. Çok erken evrede büyüme modülasyonu güçlü olabilirken aşırı düzeltme ve revizyon riski artabilir. Daha geç evrede bu risk azalabilir, fakat büyümeyle elde edilecek ek düzeltme sınırlanır ve eğriliğin esnekliği daha belirleyici hale gelir.
En uygun zaman; Sanders ve Risser evreleri, triradiat kıkırdak, büyüme hızı, Cobb açısının ilerlemesi, eğriliğin esnekliği ve ameliyatta hedeflenecek düzeltme birlikte değerlendirilerek belirlenir. Amaç yalnız “büyüme varken ameliyat yapmak” değil, büyümenin sağlayacağı yararla aşırı veya yetersiz düzeltme riskini hasta özelinde dengelemektir.
Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır. Muayene, hastaya özgü görüntüleme ve tedavi planının yerini tutmaz.
Bilimsel Kaynaklar
Sanders JO, et al. Predicting scoliosis progression from skeletal maturity: a simplified classification during adolescence. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:540–553. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18310704/
Sitoula P, et al. Prediction of curve progression in idiopathic scoliosis: validation of the Sanders Skeletal Maturity Staging System. Spine. 2015;40:1006–1013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26356067/
Neal KM, Shirley ED, Kiebzak GM. Maturity indicators and adolescent idiopathic scoliosis: evaluation of the Sanders Maturity Scale. Spine. 2018;43:E406–E412. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29135881/
Alanay A, Yucekul A, Abul K, et al. Thoracoscopic vertebral body tethering for adolescent idiopathic scoliosis: follow-up curve behavior according to Sanders Skeletal Maturity Staging. Spine. 2020;45:E1483–E1492. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32756290/
Hoernschemeyer DG, et al. Growth modulation increases clinical success in vertebral body tethering. Spine Deform. 2025;13:1421–1429. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40375048/
Pahys JM, et al. Incidence and predictors of growth modulation and overcorrection after anterior vertebral body tethering. Spine. 2026;51:286–293. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39973398/
Paradkar R, et al. Does skeletal maturity influence vertebral body tethering outcomes? Evaluating the role of Risser and Sanders stages. Spine Deform. 2026;14:483–493. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41236616/
U.S. Food and Drug Administration. The Tether™ – Vertebral Body Tethering System, HDE H190005. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfHDE/hde.cfm?id=442061
U.S. Food and Drug Administration. The Tether™ – Vertebral Body Tethering System, Summary of Safety and Probable Benefit. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf19/H190005b.pdf
Yorumlar